Penyebab kecelakaan Sukhoi: Sepele tetapi mematikan!

Versi dari artikel ini juga dimuat di majalah Sindo Weekly pada tanggal 10 Januari 2013 dengan judul "Sepele Berujung Petaka." Link ke artikel online di Sindo Weekly akan dimuat disini jika sudah tersedia. 

Dengan meningkatnya tingkat keselamatan dalam penerbangan di dunia, faktor-faktor penyebab setiap kecelakaan yang kompleks akan semakin sepele atau semakin misterius. Peningkatan keselamatan dilakukan dengan mentargetkan perbaikan faktor-faktor penyebab yang berakibat berbahaya namun mudah diperbaiki, lalu yang susah diperbaiki, kemudian siklus tersebut diulang kembali untuk faktor-faktor penyebab yang berakibat bahaya lebih rendah. Inilah perbaikan terus-menerus ini dilakukan agar kita bisa menikmati tingkat keselamatan penerbangan yang tinggi.

Sepele atau misterius dan sulit dimengerti?

Trajectory akhir menimbulkan 

banyak pertanyaan. (Sumber: KNKT)

Namun apakah musibah Sukhoi ini diakibatkan oleh faktor-faktor yang sepele atau yang misterius dan sulit dimengerti? Menjelaskan kenapa sebuah pesawat yang tergolong mutakhir bisa menabrak gunung tanpa mengalami kerusakan sebelumnya memang sulit apapun faktor penyebabnya, namun lebih sulit lagi untuk kita bisa menjelaskan dan menerima bahwa faktor-faktor penyebab kejadian ini adalah hal-hal yang sepele.

Spekulasi-spekulasi mengenai adanya bom, pembajakan, atau pesawat melakukan manuver-manuver yang bersifat adu nyali seperti yang kita lihat di pameran-pameran kedirgantaraan, hanyalah spekulasi mimpi demi mencari jawaban yang mudah dan cepat. Ketidak cocokan jawaban-jawaban pintas tersebut dengan kenyataan akhirnya mengarah ke tuding-tudingan mencari siapa yang salah dan tentunya, akan jauh mudah untuk menyalahkan mereka yang sudah tiada dibanding memberbaiki kita-kita yang masih hidup untuk tidak mengulangi kesalahan-kesalahan tersebut.

Laporan akhir KNKT mengenai musibah yang menimpa Sukhoi Superjet 9 Mei kemarin bisa selesai dalam waktu hanya 6 bulan dan 1 minggu. Laporan yang menurut saya adalah rekor dunia penyimpulan investigasi kecelakaan pesawat yang tercepat di dunia ini berhasil mengungkapkan banyak faktor-faktor penyebab yang sangat sepele. Lalu apa yang bisa kita pelajari dan perbaiki dari kejadian ini?

Sepele tetapi mematikan! 

Chart untuk penerbangan Visual Flight Rules

memberikan informasi topografi yang akurat

untuk penerbangan cross-country maupun 

penerbangam di sebuah area.

(Sumber: KNKT) 

Pertanyaan yang sangat sepele yang timbul dari musibah ini adalah, bagaimana awak pesawat bisa sampai tidak mengetahui adanya Gunung Salak? Dari laporan KNKT, terlihat bahwa persiapan demo flight ini kurang dari segi informasi yang diberikan kepada awak pesawat. Rencana awal untuk terbang ke titik di arah 200 sejauh 20 mil laut dari Halim, pada penerbangan pertama tidak disetujui oleh pihak Briefing Office di Halim, dan merubah rencana penerbangan menjadi ke area Pelabuhan Ratu, namun penerbangan pertama hari itu nyatanya hanya mencapai posisi sekitar rencana awal, pada arah 200 dan 20 mil laut dari Halim. Pada perencanaan penerbangan kedua, awak pesawat pun berasumsi bahwa penerbangan akan seperti sebelumnya yaitu mencapai titik yang sama sebelum kembali ke Halim. Namun, pihal Air Traffic Control (ATC) di Tower Halim mendengar percakapan dari staff Briefing Office bahwa penerbangan pertama terjadi diatas “Bogor Area”. Dengan informasi itu, maka pihak ATC Tower Halim berasumsi penerbangan akan dilakukan di “Bogor Area”, dan informasi tersebut disampaikan ke ATC Approach. Disini, timbul 2 persepsi yang berbeda mengenai titik atau area mana saja yang akan dilalui. Pihak ATC berasumsi “Bogor Area”, sedangkan awak pesawat berasumsi 200 sejauh 20 mil laut dari Halim. Kebetulan, titik yang diasumsikan awak pesawat, berada dalam “Bogor Area”. Namun siapa yang menyangka faktor yang sepele ini menjadi salah satu penyebab kecelakaan?

Faktor sepele berikutnya adalah improvisasi tipe pesawat yang dimasukkan ke dalam sistim ATC menunjukkan kurangnya koordinasi antar bagian di pelayanan lalulintas udara kita. Memang improvisasi terpaksa dilakukan, karena tipe pesawat Sukhoi RRJ-95B (nama resmi Sukhoi Superjet) belum ada dalam database ATC kita, dan pihak ATC memasukkan tipe pesawat Sukhoi Su-30 ke sistim. Sayangnya, memang nama pabriknya sama, Sukhoi, tetapi yang satu adalah pesawat penumpang, yang satu lagi adalah pesawat tempur. Siapa yang bisa menyangka bahwa improvisasi ini menjadi salah satu faktor penyebab terjadinya kecelakaan ini?

Peta En-Route chart yang digunakan oleh awak 

pesawat tidaklah cocok untuk digunakan sebagai

sumber referensi topografi karena masalah skala.

Terlihat chart ini juga tidak mencantumkan 

Minimum Off-Route Altitude (MORA). 

(Sumber: KNKT)

Faktor sepele berikutnya adalah masalah chart atau peta yang dibawa oleh awak pesawat. Peta yang dibawa oleh awak pesawat memang ada informasi sederhana mengenai adanya gunung Salak, namun peta tersebut adalah tipe peta yang digunakan untuk terbang antar kota. Pada saat briefing, awak pesawat tidak diberikan peta lainnya yang digunakan untuk terbang rendah di sebuah area ataupun peta yang lebih detail untuk terbang secara visual. Peta yang digunakan informasi mengenai gunung dan dataran tinggi yang ada bisa dibilang hampir tidak berguna untuk penerbangan ini karena skala peta yang digunakan, menghasilkan lokasi Gunung Salak yang lebih jauh dari yang semestinya dan tidak mungkin pula bisa digunakan untuk menghitung sebuah jarak sejauh 20 atau 30 mil laut. Tidak membawa peta yang cocok untuk penerbangan yang akan dilakukan karena peta yang digunakan sudah memiliki informasi dasar mengenai keberadaan gunung dan dataran tinggi, adalah hal yang sepele, dan tetep saja menjadi faktor penyebab.

Ketiga faktor sepele ini, secara masing-masing, tidak mungkin bisa menyebabkan sebuah pesawat yang sedang tidak rusak dan diawaki oleh pilot-pilot yang berpengalaman menabrak gunung. Namun ketika ketiga faktor sepele ini tersusun secara berurutan, maka resiko terhadap si penerbangan nahas tersebut jauh meningkat.

Low-Level En-Route Chart ada yang mencantumkan
MORA serta Training & Restricted Area ketinggian 
rendah. Chart seperti ini akan lebih berguna untuk

melihat kendala topografi dalam melakukan low-level

IFR flight. 

(Sumber: KNKT)

3 hal sepele jika ber-urutan.

Petugas ATC yang sedang mengawasi penerbangan tersebut memberikan ijin pesawat untuk turun dari 10.000 kaki ke 6.000 kaki karena dia menerima informasi bahwa penerbangan akan dilakukan di “Bogor Area”, dimana ada “Atang Sanjaya Training Area” yang memiliki batas atas di ketinggian 6.000 kaki. 

Turunnya pesawat ke 6.000 kaki meskipun kondisi cuaca tidak cerah dan ada gunung di area sekitar dianggap tidak menjadi faktor karena informasi yang ada di layar radar menyatakan bahwa pesawat tersebut adalah jenis Sukhoi-30 yang merupakan pesawat tempur dengan aturan operasi yang berbeda dengan pesawat transport sipil. 

Dengan tidak membawa peta yang lebih cocok untuk keperluan penerbangan tersebut, awak pesawat tidak menyadari seberapa dekat mereka dengan pegunungan terutama dengan gunung Salak atau bahkan tidak tahu akan adanya sebuah gunung di sana.

Lupakan menyalahkan yang sudah mati karena ada PR bagi kita yang masih hidup.

Ketiga hal sepele tersebut telah menjadi fondasi malapetaka yang terjadi pada tanggal 9 Mei 2012. Kecelakaan ini bisa dikategorikan sebagai human error, namun error yang terjadi tidak terbatas pada petugas ATC yang mengawai pesawat tersebut ataupun pada awak pesawat (pilot error). Sebelum kita menyalahkan awak pesawat karena mematikan Terrain Awareness and Warning System (TAWS) saat sistim tersebut memberikan peringatan, atau menyalahkan sang tamu yang menjadi orang ketiga di kokpit pesawat, kita harus ingat bahwa mereka sudah meninggal sehingga kita tidak perlu mencegah mereka lagi dari berbuat kesalahan. 

Namun yang kita butuh lakukan adalah memperbaiki faktor-faktor sepele yang menjadi fondasi malapetaka ini, karena yang memberikan briefing hari itu, yang memasukkan data tipe pesawat ke sistim ATC, dan yang tidak memberikan peta yang lebih cocok untuk penerbangan nahas tersebut, semua masih hidup, dan kita butuh memperbaiki sistim dan kinerja kita dan mereka, agar faktor-faktor sepele ini tidak lagi menjadi fondasi sebuah malapetaka yang mungkin akan terjadi di masa depan.

Catatan:
Laporan Akhir Investigasi kecelakaan RA97004 bisa ditemukan di SINI atau di SINI.